Medisinske studier går gjennom ulike faser.
Preklinisk betyr “før klinisk” som betyr “før studier/behandling av pasienter / mennesker.”
- Preklinisk forskning.
- Preklinisk test av effekt og sikkerhet på dyr (mus, minigriser, etc).
Klinisk betyr “studie av effekt og behandling av pasienter / mennesker.”
- Klinisk fase 0 betyr at man tester behandlingen/medisin på ekstremt få mennesker, rett og slett for å observere effekten på mennesker.
- Klinisk fase 1 betyr at man tester om behandlingen er trygg. Her er det ingen grunn til å randomisere.
- Klinisk fase 2 tester om behandlingen fungerer, men fortsatt på få personer. Her er det en fordel å randomisere.
- Klinisk fase 3 tester hvor bra behandlingen fungerer, ofte på flere hundre personer. Her bør man randomisere.
- Markedsgodkjennelse hvis medisinen fungerer minst like bra eller bedre enn eksisterende alternativer.
- Klinisk fase 4 er en bekreftelsesstudie som sjekker hvordan medisinen fungerer i den virkelige verden, og kanskje ser på kost/nytte, livskvalitet, osv. Dette foregår kanskje på tusenvis av pasienter over mange år mens medisinen er i salg.
Man kan ofte slå sammen disse fasene:
- Klinisk fase I/2 (eller I/II som det ofte skrives). Dette skjer når man slår sammen test av om behandlingen er trygg for bruk, og om behandlingen har en effekt. Som oftest betyr det at man er ganske sikker på at så lenge studien er trygg så vil man gå videre og se på effekten, og at det ikke har noen hensikt å teste medisinen på friske frivillige - det er bedre å gå direkte på syke pasienter. Og ofte har du testet medisinen på mennesker før, men ikke i denne indikasjonen eller i kombinasjon med de andre medisinene du skal teste sammen med. Da har du ofte en såkalt “safety lead-in” som tester om behandlingen er trygg, og kanskje dose-eskalering, først i studien, og så en pause, før du verifiserer at behandlingen er trygg, og så går du videre og tester om behandlingen har en effekt. Da bør du enten ha gode data på hva du forventer av effekt som pasientene kan måles mot, eller kjøre randomisering av pasienter, for å sjekke at de som får din behandling gjør det bedre enn de som får standardbehandling mot sykdommen.
- Pivotal fase 2 betyr at man gjennomfører en fase 2, men man har en forventning om at hvis resultatene er som forventet så vil dette i seg selv være bra nok til å få markedsgodkjenning. Så du hopper over fase 3 i praksis. Det kan være flere grunner til dette, blant annet at sykdommen som skal behandles ikke har noen etablert standard of care fordi ingenting fungerer bra, eller at du forventer så god effekt at du beviser at behandlingen fungerer selv om det bare er en fase 2 studie.
Det viktige å forholde seg til er at man gjør seg ferdig med en fase først, før man går videre. Og at du må ha ny søknadsprosess rettet mot regulatoriske myndigheter mellom hvert steg (og derfor er det en fordel å slå sammen faser om du kan).
Sykdomsforløpet bestemmer tidsforbruket.
Hvis du får kreft, og det er forventet at den er dødelig, så er det ofte slik at du fortsatt kan forvente å leve i årevis mens kreften utvikler seg og til slutt tar livet av deg. Dette gjør at studier som gjøres tar lang tid fordi det som skjer er at man rekrutterer noen pasienter til fase 1 for å teste doseringen og sikkerhet. Deretter følger du pasientene gjennom hele behandlingsløpet (som ofte er flere måneder til ett halvt år). Så venter du kanskje en stund (3 måneder?) for å sjekke om negative bieffekter er betydelige. Og hvis alt er bra, så kan du skrive en søknad om å utvide studien for å rekruttere flere pasienter på riktig dose (fase 1/2). Men så, for å sjekke om medisinen fungerer, så må du gjennom papirmølla, få godkjennelse, og så rekruttere pasienter, og så følge pasientene i lang tid (ofte til halvparten har dødd, så du får median overall survival). Og først da kan du sette i gang og lage en søknad om en pivotal fase 2 eller ett fase 3 studie. Og her må du da rekruttere enda flere pasienter, og så følge dem enda lenger, og … årene går.
(litt forenklet, og det finnes varianter, men likevel, det illustrerer hvorfor utvikling av nye kreftmedisiner tar lang tid).
For Covid-19 så er situasjonen annerledes. Her går pasientene gjennom hele sykdomsforløpet i løpet av noen få uker. Det betyr at man får resultater svært kort tid etter at man har rekruttert pasienter, kontra kreftbehandling hvor du kanskje må vente i årevis.
Du kan eksempelvis sammenligne Softox Would Irrigation Solution (SWIS) på clinical trials:
Med Targovax kreftbehandling mot Mesothelioma:
Hvis du ser på “outcome measures” så ser du at Targovax sin studie har en rekke outcome measures som har 6 måneder, og en som er “until death.” Mens Softox sin studie har outcome measures som er på dag 4, dag 10, osv og opp til dag 17.
Dette vil si at Targovax sin studie har mye data om hvor bra behandlingen fungerer etter ett halvt år, men - de viktigste dataene får du faktisk ikke før halvparten eller alle pasientene har dødd, og dette kan ta årevis. Du kan finne en børsmelding fra 08. mai 2019 som sier at siste pasient i studien er innrullert, og per i dag venter man fortsatt på at halvparten av pasientene skal dø så man får data om median overall survival. Dette er selvfølgelig en bra ting, fordi det viser at behandlingen har effekt, men det viser også at det tar fryktelig lang tid å teste medisiner ordentlig mot denne sykdommen.
Så hva kan vi forvente med inhalasjonsstudien? Det er nærliggende å tro at man skal teste noenlunde det samme som Bergenbio tester i sin studie her:
http://ctri.nic.in/Clinicaltrials/showallp.php?mid1=48797&EncHid=&userName=bemcentinib
Det vil si at man tester: “To evaluate the efficiacy as add-on therapy to standard of care in patients hospitalized with coronavirus disease 2019 (COVID-19).” Og her ser du under outcome og secondary outcome at man skal måle resultater på dag 1, 3, 5, 8, 11, 15 og 29.
Sykdomsforløpet med covid-19 er rett og slett såpass kort, slik at man kan forvente at ca 1 måned etter at siste pasient er innrullert, så har du hovedresultater fra studien. I motsetning til kreftbehandling hvor du potensielt må vente i årevis.
Softox med SIS (Softox Inhalation Solution mot covid-19) har fullført prekliniske studier og skal nå videre til kliniske studier. Det er ikke helt korrekt å si at de har “fått” fast track, det er mer at alle myndigheter logisk nok nå prioriterer å behandle søknader om studier rundt covid-19 slik at potensielt lovende behandlinger ikke blir sittende fast i papirmølla i månedsvis uten å komme videre. Denne studien til Softox har vel ikke fått noen særbehandling utover at all covid-19 relatert forskning får særbehandling mener jeg?
SIS har heller ikke gjennomført noen fase 1 på behandlingen sin, så det betyr at jeg gjetter på at de enten skal sette i gang med en fase 1 studie, eller en fase I/II studie med safety lead-in. Det har nok liten hensikt å teste behandlingen på friske frivillige, men om de må ha dose-eskalering eller ikke, hvor lenge de må vente etter at eventuelt safety-lead in er gjort ferdig til de kan innrullere resten av pasientene, og om de skal kjøre en fase 1 og så se på resultatene før de eventuelt kjører fase 2, og … ja. Her er det svært mange muligheter, og vi får rett og slett vente på at selskapet får godkjent en studie før vi estimerer tidsbruk.
Men uansett er sykdomsforløpet for covid-19 kort, og man kan derfor forvente at studien tar relativt kort tid. Det er vel også naturlig å anta at dette blir å anse som en tilleggsbehandling til standard of care, og ikke erstatning for eksisterende behandling. Da er det kanskje lettere å rekruttere pasienter også, men hvem vet.
Jeg mener dog at det har liten hensikt å estimere tidsbruken for studien før den faktisk kommer i gang. Det er for mange muligheter rundt potensielt dose-eskalering, safety lead-in, og antall pasienter som skal rekrutteres, til at det har noen stor verdi å gjette allerede nå. Men når studien er i gang så er det bare å begynne gjetteleken 
TL/DR: forvent at softox må gjennom fase 1-2-3 på samme måte som med kreft, men at siden sykdomsforløpet er mye kortere så vil studiene gå mye raskere. Ellers må vi nesten vente til studien er startet for å estimere noe mer.
