Folk lever lenger enn før. Også med sykdom, alvorlige også. Så at standard behandling har blitt bedre er det vel liten tvil om. Er det noe som taler for at det kan være motsatt på ditt punkt 1? At noe effekt av 1ste linje kan gjløre 2de linje bedre?
Pkt 2 og kan vel være motsatt? De aller sykeste har ikke kunnet delta pga covid, så “friskere/sterkere” populasjon er rekrutert?
Pasientene får kjemoterapi i 1L og det høres veldig usannsynlig ut at de skal gjøre det like bra som førstelinjepasiemter som får immunterapi uten kjemoterapi først synes jeg.
Den generelle og godt dokumenterte tendensen gjennom pandemien er (dessverre) at mange millioner kreftpasienter har blitt diagnostisert på et senere tidspunkt med mer fremskreden sykdom. Om man skal spekulere ut fra dette til å gjelde Ultimovacs sine studier er en annen sak. Men det mest plausible er at tendensen også er gjeldende her da studiene er internasjonale.
Bare en tanke, de som er med i NIPU studien må nesten være de som responderte best på cellegift, det går jo forholdsvis bratt nedover mhp overall survival OR i checkmate 743. Det blir jo en form for seleksjon som ikke første linje pasientene i cm 743 har vært igjennom. Dog tror ikke at dette vil øke pfs i NIPU, både for 1) Respons på cellegift og imunterapi korelerer antagelig ikke (bare egen antagelse), har noen dokumentasjon? 2) Personer som har gjennomgått cellegift er vel generelt fysisk svekket.
Hvis dette er et svar på korrelasjon mellom cellegift og imunterapi slik jeg framla det, er vel det litt på siden. Nemlig hvordan vil gjennomført cellegiftbehandling påvirke påfølgende imunterapi. Er cellegift+ imunterapi standard behandling i noen krefttyper?
Jeg finner ingen plass at pasientene i NIPU skal ha hatt god respons av kjemoterapi i førstelinje og ser ikke at det har vært noe filter der?
Dersom en pasient får kjemoterapi i førstelinje, men ingen respons av den (eller f.eks SD) er de i den berømte trakten for videre screening inn mot NIPU.
Det man derimot kan forvente er at sykdommen er hissigere jo lenger kreften har levd og immunforsvaret nok funker litt dårligere i pasienter etter kjemoterapi og med langtkommen kreft.
I de tilfellene gis de samtidig i førstelinje, og ikke kjemo → relapse → ny behandling. Men enig, det er noe vi får mer svar på nå. I følge de tidlige studiene med få pasienter så gir det ikke noe bedre effekt å gi sjekkpunkthemmere etter kjemoterapi enn om man gir sjekkpunkthemmere up front som førstelinjebehandling.
MAPS-2
INITIATE
Edit: Ser du har endret innlegget ditt, så da blir jo dette et litt unødvendig svar 
Absolutt ikke, mye nyttig info her
Deler fra chatten (og kreditert @Boblegutten): plottene til tre studier med ipi + nivo i mesoteliom.
Det er i praksis samme plot. Med tendens mot noe svakere for andrelinje. At NIPU sin kontrollarm (ipi + nivo) skal fravike vesentlig fra så like plot på tvers av tre studier med høy N i relevant arm er mildt sagt lite sannsynlig.
Gammelt nytt alt dette!
Håper bare data kommer før jeg dør eller selskapet går tom for penger 
!
Slik jeg ser det, har vi disse nevneverdige forskjellene i kontrollarm CM743 vs NIPO:
Stemmer ikke det?
Det stemmer fint, det.
Når man ser på CM743, INITIATE, MAPS2 mfl. er det derimot dels helt usannsynlig at kontrollarmen i NIPU avviker i betydelig grad fra de historiske kontrollene. MPM er (dessverre) et av de mest forutsigbare forløpene i kreft.
Under finner dere en oppdatering av plottet for NIPU beregningene. Beregningen er gjort på samme måte som før, og gir de samme resultatene som før, men jeg har flyttet dato-aksen og lagt til flere eventer for å gjøre figurene mer relevante i forhold til at avlesningen drøyer. Under har jeg forsøkt å gå forklare noen hovedprinsipper, slik at plottet skal være lettere å lese.
Bakgrunnen for plottene er beregninger basert på Monte Carlo simuleringer av 10.000 realiseringen av studien, hvor hvert enkelt syntetisk individ følges fra innrullering, via allokering i eksperimentell eller kontroll arm, frem til det får en event, alt for å få et best mulig statistisk grunnlag for å beregne sannsynligheten for forskjellige utfall. Dette betyr at ca 1.5millioner syntetiske individer er inkludert i tallene, noe som gir et godt statistisk grunnlag for å si hvordan studieresultatene vil se ut, forutsatt at historiske resultater er representative.
Beregningene tar utgangspunkt i selskapets rapportering av innrulleringstakt og det som regnes som den mest relevant referansestudien for NIPU, Check Mate – 743 (CM-743). En mer detaljert beskrivelse av beregningsmetoden er gitt i lenken i slutten av innlegget.
Plottene inneholder mye informasjon og skal sammen med selskapets innrulleringstakt gi tilstrekkelig informasjon til å kunne etterprøve beregningene.
For å få fullt utbytte av plottene er det viktig å skjønne noen grunnprinsipper:
Målet til studien er å se om UV1 har klinisk effekt. Deltakerne i studiet deles i to grupper:
En kontrollarm som får det som regnes som den beste behandlingen for denne indikasjonen : ipi+nivo, og en eksperimentell arm som får ipi+nivo+UV1 (dvs UV1 i tillegg til den beste behandlingen).
NIPU studiet leses av når 69 event er oppnådd. Dersom det for eksempel er 39 eventer i kontrollarmen vil det da være 30 eventer i den eksperimentelle armen (39+30=69). 39+30 er et veldig bra resultat og tilsvarer ca en Hazard Ratio (HR) på litt bedre enn 0.73, noe som er målet til ULTI for dette studiet (Primary Endpoint). For å sette resultatet i kontekst: Tenk hvis du selv var lege og skulle anbefale pasienten en behandling. Anta videre at det ikke er noen forskjell i bivirkninger eller livskvalitet i de to behandlingene. Ville du anbefalt behandlingen der 39 fikk tilbakefall eller den der 30 fikk tilbakefall?
Tilsvarende vil 40 eventer i kontrollarmen bety 29 i den eksperimentelle armen og 41 i kontrollarmen bety 28 osv. Alle disse resultatene vil være bedre enn 39+30.
På grunn av studiedesignet hvor 69 events ligger fast, ser beregningene HELT BORT FRA det som skjer med den eksperimentelle armen. Det er implisitt gitt gjennom beregningen av kontrollarmen (N_NIPU=69-N_Kontroll). For kontrollarmen finnes det gode, fagfellevurderte data, og det er disse som brukes i beregningen, og for NIPU er det CM-743. Tallene i plottene angir derfor sannsynligheten for at N events er oppnådd i KONTROLLARMEN og jo høyere tallet er jo færre er det i den eksperimentelle armen, og jo bedre antas det at UV1 virker.
Kurvene leses på denne måten:
Tittelen. Denne angir studiet, hva som er beregnet, hvilket studie som er benyttet som referanse, samt nøkkelinfo til dette studiet i form av median Progression Free Survival (mPFS). Hensikten er en unik identifisering av beregningsgrunnlaget.
Kurvene på plottet angir sannsynligheten for at MINST N antall events er oppnådd. Horisontalaksen er datoen for når du ønsker å lese av resultatet av beregningen, vertikalaksen angir sannsynligheten.
Den turkise vertikale linjen angir datoen plottet er beregnet. Følg linjen opp og les av sannsynlighet for at MINST N event er oppnådd i kontrollarmen. I beskrivelsesboksen har jeg gitt datoen for den turkise linjen, samt tilhørende sannsynlighet for at MINST 34, 39 og 40 eventer er oppnådd, for den angitte avlesningsdatoen. I tillegg viser teksten også datoen for når minst 50% sannsynlighet ble oppnådd (P50). Som en ser er det lenge siden. Tallene viser at det i dag er en beregningsmessig sannsynlighet på 99% at minst 34 event er oppnådd, ca 92% sannsynlig at minst 39 events er oppnådd og ca 86% på at minst 40 events er oppnådd og ca 70% for minst 42 events. Merk at dersom avlesningen viser at 42 events er oppnådd, så betyr det at 34 tom 41 også er oppnådd.
Valg av 34, 39 og 40 eventer: ULTI har uttalt at målet for studiedesignet er å få en HR ratio på 0.73 eller bedre. Dette tilsvarer mellom 38 og 39 eventer i kontrollarmen, og det er konservativt valgt å sette nivået til 39. Denne kurven er farget blå. 40 eventer tilsvarer en HR=0.6, som er et ekstremt godt resultat (farget grønn), mens 34 betyr at det er omtrent like mange i events i kontrollarmen som i den eksperimentelle armen dvs at en ikke greier å se at UV1 har effekt (farget gul). HR angir forskjellen mellom de to armene. En HR-verdi mindre enn 1 betyr at det er mindre risiko for tilbakefall ved behandlingen i den eksperimentelle armen, noe som betyr at den eksperimentelle armen (her:UV1) fungerer bedre enn det den sammenliknes med.
I realiteten får vi antakelig ikke vite når avlesningen skjer. I det 69 events skjer vil kvalitetssikrings prosessen (KS) starte opp (ofte referert til som «vaskeprosessen). På plottet er denne angitt med en 6 uker bred grønn boks, og er et konservativt anslag på hvor lang tid som trengs. Dersom KS tar så lang tid, er det sannsynlig at det vil bli registrerert ytterligere events, slik at det de endelige resultatene summerer seg til mer enn 69 events.
Selve metoden for å komme frem til plottene er beskrevet her (for INITIUM, men metoden er identisk for NIPU):
Helt glimrende gjennomgang, og meget oppløftende for oss som er tungt inne! Har kun en liten pirk/avklaring. Der du skriver kontrollarmen i fet under, skal det vel stå eksperimentell arm?
Enig! Har rettet teksten. Takk!
Liten call-back til diskusjoner om vasketider:
Her er en stor internasjonal undersøkelse blant 250+ CROs og sponsorer.
Her ser man gjennomsnittstiden for å låse databasen, som er det vi kaller “datavask” / tiden fra antall events er oppnådd til data er ferdig kvalitetsikret.
Snitt for fase 2 og 3-studier:
CRO (N = 56) = 27-28 dager
Sponsor (N = 193) = 38-39 dager
NIPU er en fase-2 med relativt lav N, så man skulle tro 6 uker hensyntatt vask er konservativt.
Based on investigator assessment, a
pre-defined supportive analysis of PFS, the study showed a statistically
significant improvement in PFS for patients receiving UV1,” said Åslaug Helland
Hvordan tolker vi dette, dette har vel ikke vært kjent. Definisjon av hva som er statistisk signifikant bør vel være lik primærendepunkt definert i NIPU?
